• inici
• notícies
• calendari
• l'esplai
• imatges
• on som?
• contacta'ns
• activitats d'estiu

Formulari d'inscripció amb plaça ja assignada

Aquest formulari és per inscriure-us si ereu a la llista d'espera i ja teniu una plaça assignada.

Un cop omplert degudament aquest formulari, cal que porteu tota la documentació que us manqui amb l'autorització signada (que rebreu per correu-e) dins d'un sobre a l'Esplai. Podeu consultar els passos amb més detall a l'explicació del procés d'inscripció.

Dades de l'infant/jove

Nom

Cognoms

Data de naixement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / Gener Febrer Març Abril Maig Juny Juliol Agost Setembre Octubre Novembre Desembre / 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

TSI: Targeta Sanitaria Individual

Mòbil infant/jove (si en té)

Correu electrònic de l'infant/jove (si en té)

Talla de samarreta

Escola   Curs

Dades familiars (pares/mares/tutors/tutores)

En cas de Família Monoparental podreu omplir només un dels familiars. Podeu omplir el 3r si s'escau.

Familiar 1

Nom

Cognoms

Relació (mare/pare/tutor/tutora)

Professió

Mòbil

Telèfon casa

Correu electrònic

Familiar 2

Nom

Cognoms

Relació

Professió

Mòbil

Telèfon casa

Correu electrònic

Familiar 3

Nom

Cognoms

Relació

Professió

Mòbil

Telèfon casa

Correu electrònic

Família nombrosa? No       Sí Cal acreditar-la.

Família monoparental? * No       Sí * S’entén per família monoparental aquella formada per un/una o més fills/es que conviuen i depenen econòmicament d’una sola persona. No confondre amb una parella divorciada amb custodia compartida. Recordeu que en el cas de pares separats, cal adjuntar a l'autorització la sentència o el conveni de separació on consti la guàrdia i custòdia del menor.

IBAN (compte corrent) / / / / La quota de les activitats és trimestral. La forma de pagament és mitjançant domiciliació bancària al número que aquí consta: ES42-0081-1783-43-0001001802.
Per qualsevol altre forma de pagament o dificultats per assumir-ho, cal posar-se en contacte amb l’equip de monitors/es.

Adreça postal

Direcció

Número

Pis

Porta

Codi Postal

Població

Provincia

Fitxa d’hàbits de salut

Destaca allò que ens pot ser útil per conèixer i interaccionar amb l'infant/jove.

Es comunica i es relaciona fàcilment amb infants de la seva edat?

Es comunica i es relaciona fàcilment amb persones adultes?

Expressa amb facilitat les seves emocions?

Expressa amb facilitat els seus interessos i necessitats?

És autònom en els hàbits d'higiene i cura personal?

Té alguna al·lèrgia alimentària, a medicaments o a altres? No       Sí,   quina?

Segueix alguna dieta especial?

Sap nedar? No       Sí

Sap anar en bicicleta? No       Sí

Té bicicleta? No       Sí

Dorm sense dificultats?

Té dificultats motrius i de mobilitat?

Té alguna malaltia/trastorn/síndrome? (asma, diabetis, epilèpsia, trastorn alimentari, etc.) No       Sí,   quina?

Li han diagnosticat alguna discapacitat física, psíquica o sensorial? No       Sí,   quina?

Es posa malalt/a amb freqüència? De què?

Pren alguna medicació permanent? En cas que hagi de prendre-la a l'esplai, cal omplir l'autorització de medicaments. No       Sí,   quin?

Té totes les vacunes que marca el calendari de vacunes per a la seva edat?

Pateix mals habituals? (de cap, de panxa, hemorràgies, es mareja fàcilment, etc)

Com és el seu caràcter?

Altres dades

És el primer any a l'esplai? No       Sí

Té germans a l'Esplai Guai? No       Sí,   quants?

Ha anat de colònies? No       Sí,   quantes nits?

Pateix enuresi nocturna? No       Sí

Observacions

Observacions, tot allò que ens pugui ser útil o vulguis comentar de l'infant/jove

Protecció de dades: En virtut del disposat al Reial Decret 1720/2007, de 21 de desembre, i a la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, us informem que les vostres dades personals quedaran incorporades i seran tractades als fitxers de l’Esplai Guai! de Palou, amb la finalitat de gestionar i coordinar els nostres serveis, realitzar tasques administratives i enviar informació tècnica que pugui ser del vostre interès.
Així mateix, en els casos que no sigueu vosaltres, us comprometeu de forma expressa a obtenir el consentiment d'aquelles terceres persones que es beneficien de la mateixa, abans de comunicar-nos les seves dades.
Al lliurar-nos les vostres dades accepteu el tractament d'aquestes, per part de l’Esplai Guai! de Palou, i la cessió puntual a d'altres entitats del Moviment Laic i Progressista, així com a d'altres organismes que ens obliguin legalment. Us informem, també, de la possibilitat d'exercir, en qualsevol moment, els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i/o oposició de les vostres dades de caràcter personal mitjançant correu electrònic dirigit a esplai@esplaiguai.org o bé mitjançant escrit dirigit a la seu social de l’Esplai Guai! de Palou al Pg. Dr. Fàbregues s/n, Palou (Granollers).