Formulari d'inscripció - Esplai Guai! de Palou

19 Maig

petits	minimitjans


mitjans	grans


monitors

galeria d'imatges »

Inici > Inscripcions del curs 2011-2012 > Formulari

Formulari d'inscripció amb plaça ja assignada

Aquest formulari és per inscriure-us si ereu a la llista d'espera i ja teniu una plaça assignada. Un cop omplert degudament aquest formulari, cal que porteu tota la documentació que us manqui amb l'autorització signada (que rebreu per correu-e) dins d'un sobre a l'Esplai. Podeu consultar els passos amb més detall a l'explicació del procés d'inscripció.

els camps en negreta són obligatoris

Dades de l'infant

Nom

Cognoms

Data de naixement / /

TSI: Targeta Sanitaria Individual

Talla de samarreta

Escola Curs

Dades generals En cas de Família Monoparental podreu deixar un dels camps en blanc (s'indica més endavant).

Nom del pare

Professió del pare

Nom de la mare

Professió de la mare

Compte corrent / / / Les quotes es cobraran trimestralment a través d'un rebut a aquest número de compte.

Adreça postal

Direcció

Codi Postal

Població

Provincia

Dades de contacte

Telèfon del domicili

Mòbil pare

Mòbil mare

Mòbil infant

Telèfon alternatiu Aquest telèfon és per si no trobem algú als mòbils ni al fix. Per exemple, familiars. Podeu anotar de qui és el telèfon.
Exemple: 938493322 (Avis)

Correu electrònic del pare

Correu electrònic de la mare

Correu electrònic de l'infant

Dades mèdiques

Té alguna al·lèrgia? No Sí, quina?

Ha patit o pateix alguna malaltia important? No Sí, quina?

Té alguna disminució física o psíquica? No Sí, quina?

Caràcter

Pren algun medicament crònic? No Sí, quin?

Altres dades

És el primer any a l'esplai? No Sí

Té germans a l'Esplai Guai? No Sí, quants?

Sap nedar? No Sí

Sap anar en bicicleta? No Sí

Té bicicleta? No Sí

Ha anat de colònies? No Sí, quantes nits?

Pateix enuresi nocturna? No Sí

Família nombrosa? No Sí Cal acreditar-la.

Pares separats o família monoparental? No Sí Recordeu que en el cas de pares separats, cal adjuntar a l'autorització la sentència o el conveni de separació on consti la guàrdia i custòdia del menor.

Observacions

Les dades que vostè ens facilita són introduïdes en un fitxer automatitzat propietat de l`ESPLAI GUAI DE PALOU amb l'objecte de gestionar els serveis que aquesta entitat presta. Les seves dades seran tractades amb absoluta confidencialitat i, únicament, seran cedits en aquells casos en què així venja exigit legalment. En qualsevol cas, en compliment de l'establert en la Llei Orgànica 15/99 de 13 de desembre, de protecció de dades personals, vostè té drets a exercitar els drets d'oposició, accés, rectificació i cancel·lació dirigint-se a l`ESPLAI GUAI DE PALOU amb domicili a 08401 GRANOLLERS, PSG. Dr. FRANCESC FÀBREGAS S/N- PALOU.

esplai guai! de Palou | esplai@esplaiguai.org | Psg. Dr. Francesc Fàbregas s/n, Palou, 08401 Granollers |

Facebook | Avís legal | Disseny web